解剖結構
引言
成因
徵狀
診斷方法
非手術治療
手術治療
復康訓練
預防方法
脊柱是由一節節脊椎互相連接而成。椎體前面由椎間盤軟骨互相連接;後面則由兩側的面關節連接。椎體關節被環形及縱形韌帶連接起來,而面關節則被關節囊包裹著,它們維繫著脊椎的穩定及活動。
脊柱共有四個前後彎曲的弧度,藉此支撐肢帶,平衡軀幹,令其保持靈活。組成頸椎柱的七節是向前彎以支撐起頭部;胸椎是向後彎的,兩旁有肋骨支撐,保護心肺;腰椎(腰背)向前彎,前面有腹部的內臟;薦骨椎回復向後彎包裹盤腔。
為了促進頸部的多方向活動的靈活性,頸椎七節的面關節較胸椎或腰椎的向水平前傾,方便前後靈活地移動;也由於頸項缺乏其他骨骼組織或闊厚肌肉的保護,頸椎較易受傷。當頭過度前傾或後仰的時候,會容易出現頸椎移位,或對頸椎神經束做成擠壓。
運動脊椎損傷常會發生在跳水、體操和滑雪運動員身上。若因而導致截癱或四肢癱瘓,運動員的比賽生涯,很可能就此告終。除了喪失控制身體及肢體的活動能力外,傷者甚至需要接受長期的復康治療,以回復呼吸及排泄功能,以及正常的坐立姿勢。對於這些患者來說,一份可倚賴的精神支持及心理輔導都是十分需要的。
頸椎神經束,特別是在頸椎 C5、C6 及C7之間,容納了大量控制上肢活動的神經細胞及神經纖維,是全條中樞神經束最粗大的一段。頸椎椎管相對較為擠迫,若頸椎的前後活動幅度過大過速,也可能對椎管內的頸椎神經束做成轉瞬間的傷害(馬鞭式創傷)。
解剖上頸椎體後方的面關節較為水平,容易脫位。頸項在意外時過度前屈、後傾或過份扭側,都會使頸椎脫位或骨折,阻塞脊椎管,摺疊神經束,影響神經傳導。
大部份運動受傷都是當頭頸落地時意外地撞擊頭部,使頸椎脫位。受損害的神經組織是不會重生的,現在還沒有有效的技術使受損的神經束恢復功能。
大多數頸椎神經損傷都是意外發生時,頭部受到撞擊,令頸椎被過份向前屈曲或向後彎而造成。
脊椎神經休克:
大部份重要的神經束損傷,都是在受傷的一刻造成的。神經束受傷後,傷者會在一段短暫的時間內,喪失大部份或全部功能,約一至二天,包括沒有受傷部份的神經傳導功能。受傷部位以下完全不能活動,以及失去感覺功能。
那段時間過後,沒有受傷的神經功能會逐漸恢復。而部份受血腫及炎症反應影響功能的神經組織則需要較長的時間,方可恢復過來。
若中樞神經束受損的部份位於頸椎第三或第四節 (即C3及C4之上),會嚴重影響心肺功能及血液循環,傷者被送到醫院之前,多數已經去世。只有一些對神經束沒有做成壓迫的頸椎創傷,可以被送到醫院接受治理。頸椎第一或第二節 (即 C1及C2)的位置較為寬闊,即使C1/C2 脫位或骨折,椎管內的神經束都有機會逃過損傷。
位於頸椎第四或第七節後的神經束是最常見的運動頸椎損傷。受傷徵狀的輕重,對上肢和下肢的影響等,會因應脊椎神經的受損程度而有所不同,由只影響部份雙手的活動到四肢完全癱瘓,由短暫的神經缺損到永久殘廢都有。
就此,臨床上普遍被分為五個類別:
Frankel A: 受傷脊椎神經以下完全癱瘓
Frankel B: 僅受傷脊椎神經以下有肢體感覺
Frankel C: 受傷脊椎神經以下仍有部份肢體運動機能
Frankel D: 受傷脊椎神經以下仍有較正常的肢體運動機能
Frankel E: 肢體運動機能正常
在Frankel A(完全癱瘓)的類別中,只有5%能重拾下肢部份的肌肉活動功能。
若中樞神經束是因頸椎第七節或以下的創傷而受損,屬於截癱,下肢喪失運動及感覺功能,上肢受影響的機會不大。
不過有時候,位於受損脊椎以上的中樞神經束也會受到影響,使神經缺損較重。這或由於受傷後,椎間盤脫位、瘀血聚積或椎管腫脹,影響較正常的神經組織有關。
1. 頸項扭傷:頸骨活動幅度過大,導致軟組織受損。一般只涉及扭傷部份韌帶,但頸椎關節結構仍然穩定,無損椎管的完整。患者會有頸痛,痛楚或會放射到頭枕或肩膀之上。有一部份傷者會引致馬鞭式創傷綜合症
2. 脊椎移位後自然復位,神經束受到短暫或持續的壓擠而損傷。椎體的排列可能不穩定
3. 椎體移位、前移或完全分離,令神經束受到擠壓而產生不同程度的損傷
4. 損傷後的椎骨出現血腫,移了位的椎間盤軟骨留在椎管內,壓擠神經束
5. 頸椎骨折,完全分離,面關節脫節,椎間盤突出,會把椎管內的神經束擠壓,摺疊。
這種情況下,骨科醫生需要利用核磁共振造影掃描來尋找的神經機能障礙的原因,才能議定治理的方案。
早期的治理主要是保護及乘托頸項,減少脊椎的移動。可以說,大部份的神經束損傷都在意外發生時已經造成,醫療護理的重點是防止創傷擴展蔓延,以及清除擠壓,為有機會復元部份損傷的神經組織提供一個寬闊和穩定的椎管,促進功能康復。
1. 初步評估:
傷者若失去知覺,有可能是頸椎創傷,因而不應隨意移動頸項。運送傷者的時候,要小心傷者的體位,應盡量保護頸部,固定頭部與頸部的關係,減少不必要的隨意扭動和屈曲。另外要注意呼吸的管道及口腔暢通。
如現場情況許可,應即時評估脊椎受傷的位置和神經系統受損的情況。若傷者能保持任何上下肢的自主活動及感覺功能,或會陰部的知覺及神經反射,表示神經束祇是部份受損,是評估脊椎損傷的重要依據。
2. 乘托頸環
用頸環保護及穩定受傷頸部,能減少痛楚及扶持受傷的部位,防止進一步損
傷。
3. 造影檢查:
任何昏迷或癱瘓的傷者,都應接受初步的X 光射線檢查,以清楚頭顱及頸椎的創傷。如可以安排核磁共振造影檢查移位頸椎頸椎,排除椎管內存在任何防礙復位的軟組織,便可較安全地替傷者以牽引復位。
4. 復位及固定頸椎:
如脊椎移位沒有伴隨其他可能影響神經束的因素,可以嘗試用外牽引復位。復位後,可用外固定支架或考慮以手術植入鋼釘鋼板固定移位的脊椎。
手術的目的是替傷者清除椎管內壓擠神經束的元素,即血腫、椎間盤軟骨和碎裂骨塊等。這些都需要用電腦掃描和核磁共振造影掃描來指引。
手術會因應造影檢查的結果,從而選擇是透過頸前、頸後或結合前後路而施行;有時候更需要植入內固定器,例如螺釘、鋼板等。
替神經束減壓後,受傷的脊椎節通常都需要以脊椎融合來穩定椎管。在融合的過程中,可以用外固定支架來保護頸椎。另一方面,要鼓勵傷者積極活動,運用輪椅、支架、拐杖等等,減少臥床,訓練站立、鍛鍊四肢及軀幹肌肉。物理治療師也會注意胸肺的擴舒功能,減少併發肺炎或膀胱炎的機會。無論生理或心理的康復,都極需要傷者及傷的親友積極的配合
運動時應注意安全,對一些不熟練的動作,要量力而為。做翻騰和跳躍運動時,要特別注意保護頸椎,應遵從及接受訓練員的指引及輔導,讓他從旁保護及扶持,防止意外。
麥勤興醫生