治療

全膝關節置換術

概說

解剖結構

膝痛和膝功能喪失常見的成因

全膝關節置換術適合你嗎?

骨科評估

對全關節置換術的合理期望

手術前的預備工作

手術過程

住院期間

手術併發症

回家後的護理

預防手術併發症

新關節有甚麼特別的地方?

概說

如果你患有膝關節炎或創傷,或會因而影響平日走路或爬樓梯等簡單活動,甚至於坐臥時也感到痛楚。

如使用藥物、改變活動模式或用柺杖輔行下情況無法改善,你可能要考慮接受全膝關節置換手術,重建膝關節受損的表面,以減少痛楚及膝部變形,有助恢復正常活動。

解剖結構

膝關節是身體最大的關節,需要維持在完整無缺的狀態下,才能使我們能進行大部份正常的活動。膝關節由股骨的遠端,脛骨的上端(股骨會在脛骨的上末端轉動)和髕骨(在股骨的末端上在一個槽溝裡滑動)所組成。大韌帶附在股骨和脛骨上,藉此穩定關節,大腿肌肉則是關節活動的動力來源。三塊骨頭接觸的共同表面為軟骨所覆蓋,使關節表面平滑及易於滑動。 

其餘表面皆為滑膜所覆蓋,這層膜會分泌潤滑液,把健康的膝關節表面磨擦力降低至接近全無。

在正常的狀態下,膝關節各部份能和諧協作,但疾病或創傷能破壞協調的關係,引起痛楚、肌肉虛弱和功能破損。

膝痛和膝功能喪失常見的成因

關節炎是導致慢性膝痛和生理殘障的常見原因。退化性關節炎、類風濕性關節炎和創傷性關節炎亦是最普遍的病因。 

退化性關節炎通常在50歲後發生,往往和家族病史有關。當中,軟骨變軟並磨損,硬骨隨之直接磨擦而引致痛楚及關節僵梗。

類風濕性關節炎則由滑膜增生及發炎引起,能導致關節發炎及水腫,能損壞軟骨,最終令軟骨磨損,令關節僵梗及痛楚。

創傷性關節炎通常在嚴重的膝傷後發生,在骨折或韌帶撕裂的情況下,令軟骨逐漸磨損,引起膝痛,破壞膝部功能。

全膝關節置換術適合你嗎?

在決定手術前,應諮詢家人、家庭醫生及骨科醫生的意見。家庭醫生會把你的個案轉介給骨科醫生作全面評估,以決定手術是否對你帶來好處。

除了傳統的全膝關節置換術外,骨科醫生或會建議其他的手術治療方式,例如人工膝關節單腔室置換術或微創全膝關節置換術等。
全關節置換術有助於下列各類情況 : 
• 嚴重的膝痛,妨礙日常的生活,包括走路、上落樓梯及坐椅
• 有時甚至舉步為艱,需倚賴枴杖或其他助行器
• 不論日夜,在休息時也感到中度或嚴重的痛楚
• 慢性膝關節炎或腫脹,休息或服藥也無助改善
• 膝關節變形,外翻或內翻
• 膝關節僵梗,無法屈曲或伸直
• 消炎止痛藥無效。這些藥物(如阿斯匹靈、布洛芬)可能於早期有效,但也因各人而異; 對於病徵較重者,幫助不大
• 無法忍受藥物的副作用
• 對其他治療無顯著改善,如類固醇注射,物理治療及其他手術等

大部份病者於60至80歲之間接受手術,但骨科醫生會作出個別評估,手術取決於病者的痛楚程度及殘障程度,年齡並非唯一考慮的因素。原則上,由患有幼年關節炎的人士至患上退化性關節炎的長者都可接受這項手術,並無年齡限制。

骨科評估

骨科評估有多個方面 :
• 病歴: 骨科醫生會收集你的整體健康狀況,了解膝痛的嚴重程度及活動功能的影響
• 身體檢查: 藉此評估膝關節的活動、穩定性、膝部肌肉的强弱及整體腿部的力線
• X光檢查: 以決定膝關節的磨損及變形程度
• 有時亦需作血液檢查、磁力共振(MRI)或骨掃瞄等造影檢查,以評估膝部的骨與軟骨組織情況

骨科醫生會評估你的檢查報告,確認手術會否能幫助減輕痛楚及改善活動功能。

他亦會跟你討論其他治療的方法,包括藥物、注射、物理治療及其他種類手術等。

骨科醫生會解釋手術的相關危險及併發症。這些問題可能會在手術中發生,也可在術後一段時間才出現。

對全關節置換術的合理期望

首先,我們需要明白全關節置換術的效益及限制。逾九成的患者在手術後會顯著的減少疼痛,日常活動亦隨之大大改善,但全關節置換術不會使你成為運動員,有關部位的機能表現亦不能與膝關節炎前作比較。

全關節置換術後要避免進行某類活動,如跑步和撞擊性運動等。

在一般情況下,人工關節也會損耗,過量運動或負荷會令損耗加劇,導致人工關節不穩定或鬆脫,產生痛楚。適當地調節活動量可使人工關節耐用多年。

手術前的預備工作

1. 臨床評估 
如準備接受全關節置換術,你在手術前數週由家庭醫生進行健康評估,及早診斷及處理有可能會影響手術的問題。

2. 測試
你也需要進行血液測試、心電圖及尿液測試等各項能有助手術的檢查。

3. 下肢及皮膚準備
腿部及膝部如有皮膚感染、敏感或腫脹,是不能進行手術的。如有以上情況,應聯絡骨科醫生,先行治理,為手術作好準備。

4. 手術前捐血
病人可選擇手術前捐血儲存,作手術後輸血之用。

5. 藥物 
你應向骨科醫生提供現時服食的藥物資料,以決定那些需要在手術前停服或可繼續服用。

6. 牙科檢查:
雖然全關節置換術的感染比率很低,但亦偶有發生,尤其是在細菌入血的情況之下。因此,手術前最好先做牙科檢查,處理好牙齒問題(包括脫牙及牙周病問題)才作全關節置換術。

7. 尿液檢查
如最近有尿道感染的病史,手術前應有泌尿科醫生的評估。有前列腺問題的長者,最好在手術前先作治療。

8. 術後生活的料理
雖然你在手術後很快便可用助行器走路,但在手術後最初的數星期內,你在煮食、購物、洗澡和洗衣服等方面仍需要協助。獨居者可由社工等人預先做好病者家居安排,或在康復期間安排適合的暫時居所。

9. 家居安排
以下的家居改動能方便你在手術後的家居生活:
• 在浴室設置安全橫欄或扶手
• 在樓梯設置扶手
• 一張平穩的座椅,包括有坐墊(厚度約18至20吋)、椅背、兩邊扶手及可承托患肢的腳托
• 如馬桶較矮,最好在兩側設扶手以幫助病者站立
• 在浴室設置座椅或長椅
• 移走鬆散的地毯或繩索
• 康復初期,上落樓梯倍感困難,應把生活空間暫時置於同一樓層

手術過程

一般來說,你會在手術室當日入院,麻醉科醫生小組會評估一種適當的麻醉方式。最常見的麻醉方式為全身麻醉或半身麻醉,如採用全身麻醉,你在手術過程中會進入昏睡狀態,對一切全無知覺。半身麻醉則只令你下半身失去感覺,但在手術過程中依然清醒。麻醉科醫生在評估你的身體狀況後,會決定最適合的麻醉方式。 

整個全膝關節置換手術約二小時。骨科醫生會切除膝關節損壞了的軟骨和骨頭,然後裝嵌上由金屬和塑膠組成人工關節,恢復膝關節的外觀及活動能力。

市面上有多種設計和物料造成的人工膝關節,但絕大部份由三個部份組成:股骨組成部份(高度打磨的堅硬金屬)、脛骨組成部分(由一個金屬托盤加一塊耐磨塑膠組成)及膝蓋組成部份(耐磨塑膠)。

手術後,你會待在復甦室一至二小時,期間麻醉科醫生及專業護理人員會加以看護,直至你從麻醉中甦醒。情況穩定後,你便會被送回病房。

住院期間

手術後,你須在醫院逗留數天。最初數天,你會感到傷口有點疼痛,醫生會給予處方適當的止痛藥物,盡量減輕痛楚。痛楚管理在康復過程中相當重要,你如發覺手術後痛楚衍生問題,應向主診骨科醫生報告。步行和膝關節活動亦大大有助康復效果,應在手術後立即展開。

你亦要多做深呼吸運動及不時咳嗽,令氣管擴張,清除積痰。

醫生或會處方一種或以上的方式來減少腿部腫脹和防止靜脈血管栓塞,例如壓力襪、壓力氣袋及抗凝血藥物等。


手術後,醫生會鼓勵你立即進行腿部和踝關節運動,促進腿部血液循環,醫生亦會使用一種名為CPM的儀器,使你在臥床期間,可以不費勁地運動膝關節,從而促進腿部血液循環,減少腳腫和血塊在靜脈形成的風險。
膝部運動通常在手術後一天開始。物理治療師會指導你進行強化腿部和恢復膝關節活動能力的運動,協助你及早恢復步行及日常活動能力。

手術併發症

全膝關節置術產生併發症的機會率並不高。嚴重的併發症如細菌感染,病發率約為1% 至2%,其餘的如心臟病或中風等,更為罕見。長期病症令患上併發症的機會較平常人為高。然而併發症雖不常見,一旦發生,將拖慢復康進度,甚至影響手術的效果。

腿部靜脈栓塞是其中一種最常見的併發症。為防止情況出現,骨科醫生會制定方案,要求你常墊高下肢,進行腿部運動,使用壓力襪及有需要時使用抗凝血藥物。

儘管植入物的設計與用料,以至手術技巧的水平已是盡善盡美,但仍有機會出現表面損耗或組件變鬆的情況。此外,即使手術後預期膝部能作115度幅度的伸屈活動,但偶爾亦有膝部結疤的個案,影響活動能力,尤其患者於手術前膝部已活動不多。最後,手術期間有機會令膝部四周的神經線或血管受損,不過情況甚為罕見。手術前,應與骨科醫生陳述你的顧慮。

回家後的護理

手術的效果理想與否,很大程度取決於你有否跟隨醫生及物理治療師的指示,在家中進行適當的護理。

1. 傷口護理
一般來說,傷口表面的縫線會在兩星期左右拆除。深層的縫線則不用拆除,它們會自動溶解。

應盡量避免沾濕傷口,直至它完全癒合。可以用紗布覆蓋傷口,避免因衣服或壓力襪磨擦而引起發炎。

2. 飲食方面
有些人在手術後數個星期食慾不振,但均衡飲食,包括進食鐵質豐富的食物,能促進傷口及肌肉的復原。 

3. 運動方面
運動是家中護理不可或缺的一環,尤其是最初的數星期。通常在手術後的三至六星期後,你應可如常進行一般的日常活動。在這段期間,進行運動時和在晚間感到輕微膝痛是正常的,不用太擔心。在家的運動療程應包括以下數點:
• 循序漸進式的步行運動以增強膝部活動能力,開始時在家中進行,漸漸地可移師室外 
• 一般日常的家居活動,如站立、步行及上落樓梯等 
• 物理治療師會指導你在家中或物理治療中心,進行特定的、針對性的膝部運動去強化膝部肌肉,以及增加關節的靈活度。
• 手術後數個星期,你或仍需要物理治療師在家中或治療中心協助下進行慢慢地,你可自行操練。
• 當你的膝部可以屈曲至你可以舒服地坐在駕駛席的時候,加上腿部的肌肉有良好反應,令你可以從容地應付油門及煞車腳踏時,你便可以恢復駕駛汽車。大部份人士可於手術後四至六個星期恢復駕駛

預防手術併發症

1. 防止血塊形成
血塊在腿部血管內形成,會導致腿部靜脈栓塞,這通常在術後數星期內發生,你必須跟隨醫生的指示,以減低病發的風險。

腿部靜脈栓塞的徵狀包括:
小腿疼痛 
• 小腿愈見痛楚
• 膝關節上方或下方感酸軟或發紅 
• 小腿、腳踝和腿部腫脹持續增加 

血塊可能跟隨血液循環到肺部,引致肺部血管栓塞,徵狀如下:
• 突發性的氣促 
• 胸口突然疼痛
• 局部胸口痛和咳嗽 

如有以上徵狀,請即與醫生聯絡。

2. 預防感染
膝關節置換手術後的感染,通常是由於細菌進入血液後跟隨血液循環至膝部,並依附在關節假體上所引起的。牙科手術、尿道炎及皮膚炎等都會令細菌有機會進入血液。

手術後最初兩年,每次進行牙科或其他手術前,你必須服食抗生素以減低細菌進入血液的機會。兩年過後,可諮詢骨科醫生、牙醫或泌尿科醫生,決定是否仍需要有關安排。

人工關節受感染的徵狀包括:
• 持續高燒(口探高於華氏101度或攝氏38.3度) 
• 發冷打顫 
• 膝部傷口持續發紅,腫脹 
• 傷口化膿或持續有膿液 
• 無論運動或休息時,傷口痛楚都持續增加 

如有以上徵狀,請即與醫生聯絡。

3. 避免跌倒
意外跌倒可能令人工關節受損,嚴重者甚至需要重做手術。上落樓梯是高危的動作。你的膝關節必須恢復一定程度的活動能力和平衡力才可進行。開始的時候你要使用拐杖、扶手或其他助行器,甚至由別人攙扶,直至本身的平行、靈活性和肌肉力量有所改善為止。醫生和物理治療師會協助你選擇適合你的助行器,並指導你何時可以不再使用。

新關節有甚麼特別的地方?

你可能會持續感到傷口附近有點麻痺,亦會感到新的關節有點僵梗,尤其在過度屈曲的時候。改善膝關節的活動能力是全膝關節置換手術的其中一個目的,但恢復至完全正常一樣是不常見的。

手術後膝部的活動能力,很大程度上取決於手術前膝部的活動能力。大部份的膝關節在手術後都可完全伸直及擁有合理的屈曲幅度,使你可以上落梯級及進出車輛,但蹲下時可能會有點困難。在步行或活動膝關節時,你偶爾會感到人工關節裏有輕微的金屬及塑膠撞擊聲。這些不舒服的感覺會隨時日減輕,而大部份病人都覺得相對於手術前的痛楚和不便,那些都是小問題而已。
不過,通過機場或其他關口的金屬探測器時,人工關節可能觸動警報;在此情況下,請告訴保安人員你的膝部装嵌了人工關節。 

手術後你要注意以下事項:
• 定期進行適當運動以保持關節強度和活動能力
• 小心避免跌倒和受傷 ─ 如果在人工關節附近發生骨折,你可能要再次進行手術
• 告訴牙科醫生你置換了膝關節,在進行任何牙科手術前,你都須要服食抗生素
• 定期到骨科醫生處覆診和照X光
• 保持體重,不要膝關節負荷

 

摘錄自美國骨科醫學院《病人健康資訊小冊子》