引⾔
肩袖撕裂的成因
徵狀
診斷
非⼿術治療
⼿術治療
旋轉肌腱修補的術後康復
肩袖撕裂 (Rotator Cuff Tear) 是肩關節最常⾒的骨科病症之⼀。有研究指出,在年過60歲的⼈⼝當中,便約有25%的⼈患有某程度的肩袖撕裂。
肩旋轉肌 (Rotator cuff muscles)由四條肌⾁組成,想衣袖⼀樣包圍肱骨(也稱上臂骨)的肩膀部分 (圖⼀)。肩旋轉肌除了負責協調肩胛關節的活動(包括外展,內收、屈曲、內旋及外旋等),還協助維持關節的穩定性及減輕關節內的剪⼒ (shearing force)。
圖⼀:包圍肩關節的旋轉肌。a 為肩胛下肌。b為岡上肌。c為岡下肌。* 表⽰出為肩峰。
肩袖的撕裂有多種成因。⼀般可分為外在及內在的因素:
- 外在因素:
1. 肩峰撞擊:肩峰下突露的贅骨與肩袖發⽣⽇積⽉累的摩擦,導致肌腱的損傷。這情況在需要重複提臂過頭活動的職業最為常⾒。
2. 創傷:不論是年輕⼈或長者,肩關節的創傷或脫⾅均可引致肩袖的撕裂
3. 吸煙:愈來愈多研究顯⽰吸煙的習慣,會影響肩袖的⾎液循環,增加肌腱撕裂的風險
- 內在因素:
1. 年齡:肩袖隨年紀增長⽽退化,柔韌度下降,繼⽽增加撕裂的機會
2. ⾎脂/膽固醇過⾼:有研究指出,罹患肩袖撕裂的病者⾎液內的⾎脂及膽固醇含量,明顯比沒有肩袖撕裂的⼈為⾼
痛楚:⼀般在肩關節的側⾯或前⽅,尤其在提臂過頭向上的活動更為明顯, 並妨礙患者晚上倚著肩膀側睡。疼痛甚⾄會影響女患者穿戴胸圍。
肩膀乏⼒: 外展或提升⼿臂時感到無⼒
骨科醫⽣⾸先會了解患者的病史,並對肩關節進⾏詳細的臨床檢查。如懷疑有肩袖撕裂的情況,會為患者作進⼀步的造影檢查:
- X光檢查:查看肩峰下贅骨增⽣的情況,以及肩關節有否因為旋肌的長期撕裂⽽產⽣退化(圖⼆)。
- 超聲波及磁⼒共振掃描 (MRI):有效清晰地評估旋轉肌及肩關節內的軟組織結構。磁⼒共振掃描更可仔細檢測肩袖撕裂的⾯積、形狀與位置,以及肩周肌⾁的萎縮的程度,從⽽協助骨科醫⽣制定治療⽅案。(圖三)
- 透過磁⼒共振掃描,肩袖的撕裂也可被分類作部分斷裂(partial- thickness tear) 或全部斷裂 (full-thickness tear)。若撕裂寬度⼤於五厘米或涉及兩條肌腱以上,便會被界定為「⼤型」撕裂的個案(massive tear)。
圖⼆:右肩關節的X光,顯⽰肩關節因旋轉肌的長期撕裂⽽出現退化的情況。
圖三:右肩關節的磁⼒共振掃描影像,箭號表⽰處為岡上肌撕裂的缺⼝位置。
不是所有肩袖撕裂的患者,都需要⼿術治療。以下類別的患者,可嘗試利⽤非⼿術治療來減輕痛楚和改善肩部活動功能:
- 肩袖部分撕裂(partial-thickness tear)
- ⼩型撕裂 (⼀般界定為撕裂寬度少於⼀厘米)及徵狀輕微的患者
- 較年長的患者(⼀般界定為⼤於70歲)
非⼿術治療主要包括:
- 物理治療:強化三⾓肌及旋轉肌的運動及肩關節伸展運動等
- 休息及減少提臂的⼯作
- 服食藥物控制痛楚及肩袖的發炎
- 肩峰下滑液囊注射治療(圖四):注射治療包括局部⿇醉藥、類固醇或⾼濃度⾎⼩板⾎漿(PrP)。在肩旋轉肌部分撕裂 (partial-thickness tear)並帶有肩峰撞擊症狀的患者,注射治療有機會舒緩疼痛和減輕炎症。然⽽根據⼤規模的外國研究結果顯⽰,注射治療的成效可因⼈⽽異。患者應按骨科醫⽣的診斷和建議考慮接受注射治療。
於以上提及的患者類別,非⼿術治療可有效幫助六⾄七成的患者改善肩膀痛楚及乏⼒的徵狀。
圖四:肩峰下滑液囊注射治
如出現下列情況,骨科醫⽣會建議患者接受⼿術治療:
- 非⼿術治療無助消退徵狀
- 急性肩旋肌全部撕裂 (full-thickness tear),患者感到非常疼痛和肌⾁無⼒
- 患者活躍運動及經常需進⾏提臂的⼯作
骨科醫⽣將考慮多種因素來決定施⾏⼿術的類型,例如裂⼝的⾯積⼤⼩、形狀和位置等。⼿術治療可分為兩⼤類:
- 旋轉肌腱修補術
- 重建⼿術
旋轉肌腱修補術:
現時此⼿術⼀般可利⽤關節鏡以微創的形式進⾏。骨科醫⽣會在肩膀周圍開出數個細⼩的切⼝,然後利⽤關節鏡和各種「筆型」的⼿術器具為旋轉肌進⾏修補。過程中會運⽤特別的「線錨」植入肱骨處,把撕裂的肌腱重新連接在肱骨之上。(圖五,圖六)
重建⼿術:
如旋轉肌腱撕裂的缺⼝龐⼤,並有嚴重肌⾁萎縮的情況,會使旋轉肌腱修補術變得不可⾏。這時候便須考慮進⾏以下的重建⼿術:
- 肌腱轉移術 (Tendon transfer)
- 上關節囊重建術 (Superior capsular reconstruction): 利⽤患者⾃體的筋膜組織或⼈⼯合成的硬膜,重建肩關節上⽅的關節囊,已改善肩關節的動⼒和穩定性
- 反向全肩關節置換 (reverse total shoulder replacement): 如患者擁有健全的三⾓肌功能,並因旋轉肌長期撕裂⽽導致肩關節退化,便可考慮接受反向全肩關節置換。(圖七)
圖五:⼿術中肩關節鏡拍攝的影像,可⾒岡上肌撕裂的缺⼝。
圖六:⼿術中肩關節鏡拍攝的影像,可⾒岡上肌撕裂的缺⼝已被修補。圖中所⾒的藍⾊繩索為線錨
圖七:反向全肩關節置換。球狀的假體固定於肩胛骨⼀⽅,⽽碟狀的假體則置於上臂骨⼀⽅。
復康訓練是整個療程的重要部份。⼿術後,患者需配戴⼀個特製的臂懸帶限制肩膀活動範圍,以便肌腱的縫接⼝復元。限制肩膀活動的時間將視乎撕裂的⾯積和⼿術的複雜程度⽽定。
經指導下,患者會逐步開始運動治療,回復肩部的⼒量和活動的能⼒。與此同時,患者應避免修補後的肌腱過份操勞。
物理治療通常由⼀些輕柔和漸進的動作開始
陳鍵仁醫⽣