疾病

引⾔

肩袖撕裂 (Rotator Cuff Tear) 是肩關節最常⾒的骨科病症之⼀。有研究指出，在年過60歲的⼈⼝當中，便約有25%的⼈患有某程度的肩袖撕裂。

肩旋轉肌 (Rotator cuff muscles)由四條肌⾁組成，想衣袖⼀樣包圍肱骨（也稱上臂骨）的肩膀部分 （圖⼀）。肩旋轉肌除了負責協調肩胛關節的活動（包括外展，內收、屈曲、內旋及外旋等），還協助維持關節的穩定性及減輕關節內的剪⼒ (shearing force)。

圖⼀：包圍肩關節的旋轉肌。a 為肩胛下肌。b為岡上肌。c為岡下肌。* 表⽰出為肩峰。
 

肩袖撕裂的成因

肩袖的撕裂有多種成因。⼀般可分為外在及內在的因素：

- 外在因素：

 1. 肩峰撞擊：肩峰下突露的贅骨與肩袖發⽣⽇積⽉累的摩擦，導致肌腱的損傷。這情況在需要重複提臂過頭活動的職業最為常⾒。

 2. 創傷：不論是年輕⼈或長者，肩關節的創傷或脫⾅均可引致肩袖的撕裂

 3. 吸煙：愈來愈多研究顯⽰吸煙的習慣，會影響肩袖的⾎液循環，增加肌腱撕裂的風險

- 內在因素：

 1. 年齡：肩袖隨年紀增長⽽退化，柔韌度下降，繼⽽增加撕裂的機會

 2. ⾎脂/膽固醇過⾼：有研究指出，罹患肩袖撕裂的病者⾎液內的⾎脂及膽固醇含量，明顯比沒有肩袖撕裂的⼈為⾼

徵狀

痛楚：⼀般在肩關節的側⾯或前⽅，尤其在提臂過頭向上的活動更為明顯， 並妨礙患者晚上倚著肩膀側睡。疼痛甚⾄會影響女患者穿戴胸圍。

肩膀乏⼒： 外展或提升⼿臂時感到無⼒

診斷

骨科醫⽣⾸先會了解患者的病史，並對肩關節進⾏詳細的臨床檢查。如懷疑有肩袖撕裂的情況，會為患者作進⼀步的造影檢查：

- X光檢查：查看肩峰下贅骨增⽣的情況，以及肩關節有否因為旋肌的長期撕裂⽽產⽣退化（圖⼆）。

- 超聲波及磁⼒共振掃描 (MRI)：有效清晰地評估旋轉肌及肩關節內的軟組織結構。磁⼒共振掃描更可仔細檢測肩袖撕裂的⾯積、形狀與位置，以及肩周肌⾁的萎縮的程度，從⽽協助骨科醫⽣制定治療⽅案。（圖三）

- 透過磁⼒共振掃描，肩袖的撕裂也可被分類作部分斷裂(partial- thickness tear) 或全部斷裂 (full-thickness tear)。若撕裂寬度⼤於五厘米或涉及兩條肌腱以上，便會被界定為「⼤型」撕裂的個案（massive tear)。

圖⼆：右肩關節的X光，顯⽰肩關節因旋轉肌的長期撕裂⽽出現退化的情況。
 

圖三：右肩關節的磁⼒共振掃描影像，箭號表⽰處為岡上肌撕裂的缺⼝位置。
 

非⼿術治療

不是所有肩袖撕裂的患者，都需要⼿術治療。以下類別的患者，可嘗試利⽤非⼿術治療來減輕痛楚和改善肩部活動功能：

- 肩袖部分撕裂（partial-thickness tear)

- ⼩型撕裂 （⼀般界定為撕裂寬度少於⼀厘米）及徵狀輕微的患者

- 較年長的患者（⼀般界定為⼤於70歲）

非⼿術治療主要包括：

- 物理治療：強化三⾓肌及旋轉肌的運動及肩關節伸展運動等

- 休息及減少提臂的⼯作

- 服食藥物控制痛楚及肩袖的發炎

- 肩峰下滑液囊注射治療（圖四）：注射治療包括局部⿇醉藥、類固醇或⾼濃度⾎⼩板⾎漿(PrP)。在肩旋轉肌部分撕裂 （partial-thickness tear)並帶有肩峰撞擊症狀的患者，注射治療有機會舒緩疼痛和減輕炎症。然⽽根據⼤規模的外國研究結果顯⽰，注射治療的成效可因⼈⽽異。患者應按骨科醫⽣的診斷和建議考慮接受注射治療。

於以上提及的患者類別，非⼿術治療可有效幫助六⾄七成的患者改善肩膀痛楚及乏⼒的徵狀。

圖四：肩峰下滑液囊注射治

⼿術治療

如出現下列情況，骨科醫⽣會建議患者接受⼿術治療：

- 非⼿術治療無助消退徵狀
- 急性肩旋肌全部撕裂 (full-thickness tear)，患者感到非常疼痛和肌⾁無⼒
- 患者活躍運動及經常需進⾏提臂的⼯作

骨科醫⽣將考慮多種因素來決定施⾏⼿術的類型，例如裂⼝的⾯積⼤⼩、形狀和位置等。⼿術治療可分為兩⼤類：

- 旋轉肌腱修補術
- 重建⼿術

旋轉肌腱修補術：

現時此⼿術⼀般可利⽤關節鏡以微創的形式進⾏。骨科醫⽣會在肩膀周圍開出數個細⼩的切⼝，然後利⽤關節鏡和各種「筆型」的⼿術器具為旋轉肌進⾏修補。過程中會運⽤特別的「線錨」植入肱骨處，把撕裂的肌腱重新連接在肱骨之上。（圖五，圖六）

重建⼿術：

如旋轉肌腱撕裂的缺⼝龐⼤，並有嚴重肌⾁萎縮的情況，會使旋轉肌腱修補術變得不可⾏。這時候便須考慮進⾏以下的重建⼿術：

- 肌腱轉移術 (Tendon transfer)
- 上關節囊重建術 (Superior capsular reconstruction): 利⽤患者⾃體的筋膜組織或⼈⼯合成的硬膜，重建肩關節上⽅的關節囊，已改善肩關節的動⼒和穩定性
- 反向全肩關節置換 (reverse total shoulder replacement): 如患者擁有健全的三⾓肌功能，並因旋轉肌長期撕裂⽽導致肩關節退化，便可考慮接受反向全肩關節置換。（圖七）

圖五：⼿術中肩關節鏡拍攝的影像，可⾒岡上肌撕裂的缺⼝。

圖六：⼿術中肩關節鏡拍攝的影像，可⾒岡上肌撕裂的缺⼝已被修補。圖中所⾒的藍⾊繩索為線錨

圖七：反向全肩關節置換。球狀的假體固定於肩胛骨⼀⽅，⽽碟狀的假體則置於上臂骨⼀⽅。

旋轉肌腱修補的術後康復